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Questionnaire Medical

Tous les champs sont obligatoires, d'autres questions peuvent être posées selon les cas

* Nom :
Prénom :
* E-mail :
Tél.:
Ville :
Pays :
Votre poids:
Votre taille:
Habitudes:
 Tabac Alcool
Age:
Suivez vous un traitement?
(Diabéte, HTA, Hormonal, etc...)
Oui Non
Si oui lesquels?
Si arrêt de traitement depuis combien de temps?
Avec vous subi des interventions chirurgicales?
Oui Non
Si oui lesquelles?
Antécedents médicaux
 
êtes vous allergique à un medicament?
Oui Non
Si oui lesquels?
Autres allergies:
Souhaitez vous un devis?
Oui Non
Vos observations:
Imm. AHLAM A Appt. 29 R.C. Av Yaâkoub El Mansour (Près du centre Américain)- Marrakech
Tél. :00 212 (0) 524 42 17 67 - Fax: 00 212 (0) 524 42 17 68